今天距离全面完成脱贫攻坚任务仅剩
信息公开>政府信息公开目录>政府文件>平政办发
索引号
620801001/2019-00623
文号
平政办发〔2019〕84号
发布机构/来源
市政府办公室
发布日期
2019-12-31

平凉市人民政府办公室关于印发平凉市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法的通知


各县(市、区)人民政府,平凉市工业园区管委会,市直各部门,中、省驻平各单位:

  《平凉市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》已经市政府第45次常务会议讨论通过,现予印发,请认真贯彻执行。

                                                                             平凉市人民政府办公室

                                                                                2019年12月24日

  平凉市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法

  第一章  总  则

  第一条  为了进一步完善城镇职工基本医疗保险制度,保障城镇职工基本医疗保险和生育保险需求,根据《中华人民共和国社会保险法》《甘肃省生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》(甘政办发〔2019〕95号)等相关法规政策,结合我市城镇职工基本医疗保险制度运行情况,制定本实施办法。

  第二条  城镇职工基本医疗保险坚持“保障基本、促进公平、稳健持续”的原则,保障水平与本市社会生产力发展水平以及财政、用人单位和个人承受能力相适应。

  第三条  全市城镇职工基本医疗保险市级统筹按照统一保障范围、统一缴费政策、统一待遇标准、统一基金管理、统一医保目录、统一业务流程和健全管理体制、规范运行机制,分级管理、分级负责的原则组织实施。

  第二章  参保范围

  第四条  全市范围内所有用人单位,包括各级党政机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、各种所有制企业、中省驻平单位的在职职工和退休人员,港澳台及外商投资企业的中方职工。

  第五条  用人单位及职工按照属地参保的原则,在所属县(市、区)和市直医疗保险经办机构办理城镇职工基本医疗保险参保登记手续。用人单位依法变更或城镇职工基本医疗保险登记事项发生变化的,应当在有关情形发生之日起15日内,向所属地医疗保险经办机构申请变更登记手续。

  第三章  基金筹集

  第六条  生育保险基金并入职工基本医疗保险基金,统一征缴。两项保险合并实施后,按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险费率,职工个人不缴纳生育保险费,只需按照基本医疗保险缴费费率缴纳个人缴费部分。

  第七条  城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳,退休人员不缴费。企业内退人员的缴费与在职职工相同。

  (一)职工个人缴费基数。职工以本人上一年度月平均工资为月缴费基数。月平均工资超过上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资300%的,按300%计算;低于上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的,按60%计算。灵活就业人员个人缴费基数为上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资。

  (二)用人单位缴费基数。用人单位月缴费基数为全部参保在职职工个人月缴费基数之和。

  (三)缴费比例。职工个人缴费比例为2%,用人单位缴费比例为8%(其中基本医疗保险费率7%,生育保险费率1%);灵活就业人员缴费比例为4.5%。

  第八条  参加城镇职工基本医疗保险的人员须连续参保并足额缴费至退休,退休时连续缴费年限达到15年以上的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。对于统筹区域外转入我市的参保人员,接续医疗保险关系后,退休时在我市实际缴费年限满5年且累计缴费年限达到15年以上的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

  第九条  办理退休手续时未达到最低缴费年限的,一次性缴纳不足年限(按月计算)的基本医疗保险费,缴费后享受退休人员基本医疗保险待遇。

  (一)以用人单位登记参保的,一次性补缴标准为:退休上年全省全口径城镇单位就业人员月平均工资×9%(单位7%,个人2%)×差额月数,由用人单位和个人按各自缴费比例一次性补缴。

  (二)以灵活就业人员登记参保的,一次性补缴标准为:退休上年全省全口径城镇单位就业人员月平均工资×4.5%×差额月数,由参保人员个人按规定一次性补缴。

  (三)参保人员在按欠缴额补缴基本医疗保险费后,从补缴的次月起享受退休人员基本医疗保险待遇。

  (四)已按有关文件规定纳入城镇职工基本医疗保险的关闭破产企业退休人员,正常享受退休职工住院医疗保险待遇。

  (五)2019年12月31日前正常缴费且已经享受城镇职工基本医疗保险待遇的退休人员,不受最低缴费年限的限制。

  第十条  参保人员达到法定退休年龄退休的,用人单位应在当月内持批准文件到医疗保险经办机构办理有关手续。从次月起退休人员不再缴费,同时享受退休人员基本医疗保险待遇。

  第十一条  用人单位依法转让、分立、合并、关闭、破产时,应当依法清偿欠缴的基本医疗保险费。

  第十二条  城镇职工基本医疗保险基金分统筹基金和个人账户两部分。统筹基金为用人单位缴纳的基本医疗保险费减去按比例划入个人账户部分,用于支付职工住院医疗费、生育医疗费、计划生育医疗费、生育津贴和特殊慢性病门诊医疗费。个人账户基金由用人单位缴纳的基本医疗保险费按比例划入部分与个人缴费部分共同构成,用于支付参保人员的门诊医疗费、定点零售药店的药费和住院医疗费中个人负担部分。

  第十三条  城镇职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入个人账户,用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人账户的比例按职工年龄分为:45周岁(含45周岁)以下的职工按本人缴费工资的1.5%划入,46周岁以上至退休前的职工按本人缴费工资的2%划入,退休人员按退休费的3.2%划入。个人账户资金分为当年计入资金和历年结余资金。个人账户年末资金,按照有关规定计息,并计入个人账户。职工个人年龄按年度计算(按工龄工资的计算方法)。一次性缴费参加城镇职工基本医疗保险、终身享受医疗保险待遇人员,不建立个人账户。以灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险的,不建立个人账户。

  第十四条  个人账户资金划入本人社保卡使用管理,专款专用,县(市、区)和市本级分级管理。个人账户资金归个人所有,可跨年度结转使用。跨统筹区域工作调动转移人员,由原参保地医保经办机构将个人账户资金支付给本人或转移至新参保地经办机构。异地安置的退休人员,其个人账户资金每年由参保地医保经办机构一次性支付给本人。参保人员在参保期间死亡的,个人账户资金支付给继承人,没有继承人的,个人账户资金纳入城镇职工基本医疗保险统筹基金。参保人员在参保期间获准出境(包括港、澳、台地区)定居的,其个人账户资金一次性支付给本人。

  第四章  待遇标准

  第十五条  城镇职工基本医疗保险统筹基金实行统一的起付标准:本市行政区域内因病住院治疗的,一级医院(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)为200元、二级医院为500元、三级医院为700元;转本市行政区域外医院住院治疗的,起付标准统一为1000元。起付标准以下的医疗费用由职工个人负担。在一个参保年度内,从第二次起住院起付标准减半执行。

  第十六条  生育保险和职工基本医疗保险合并实施后,服务范围和支付标准统一执行《甘肃省基本医疗保险诊疗项目》《甘肃省基本医疗保险药品目录》和《甘肃省基本医疗保险医疗服务设施项目》等“三个目录”(以下简称“三个目录”)的规定。“三个目录”中的乙类药品先由个人负担10%,再按基本医疗保险给付标准支付;乙类项目先由个人负担15%,再按基本医疗保险给付标准支付。

  第十七条  参保患者发生的符合“三个目录”的政策范围内住院费用,起付标准以上、最高支付限额以下的部分,从基本医疗保险统筹基金中按比例支付,超出范围和标准的费用,统筹基金不予支付。

  具体支付比例为:参保职工在本市区域内因病住院治疗的,在职职工90%,退休人员92%;办理转诊转院手续后转本市行政区域外住院治疗的或因急救抢救等特殊情况未办理转诊转院手续直接入院的,在职职工85%,退休人员87%;职工未办理转诊转院手续在本市行政区域外住院治疗的,在职职工70%,退休人员72%。

  第十八条  参保职工发生的生育医疗费用、计划生育医疗费用和生育津贴、产前门诊检查费用从职工基本医疗保险基金生育待遇支出项目中支付。参保男职工未就业配偶按照规定享受生育医疗费用和计划生育医疗费用待遇,所需资金从基本医疗保险基金生育待遇支出项目中支付。

  第十九条  生育医疗费用指女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的住院医疗费用,包括诊治妊娠合并症、并发症的医疗费用。生育医疗费用按照职工基本医疗保险普通疾病住院政策按比例进行报销。

  第二十条  计划生育医疗费用指参保职工放置或者取出宫内节育器、实施人工流产术或者引产术、绝育手术以及复通手术等发生的住院医疗费用。产前门诊检查费用指参保女职工因生育进行产前门诊检查的费用。计划生育医疗费用和产前门诊检查费用实行定额报销,超过定额标准的按标准支付,不足的按实际金额支付。具体标准为:

  (一)产前门诊检查:1000元;

  (二)放置或者取出宫内节育器:120元;

  (三)绝育手术或复通术:三级医院2000元, 二级医院1500元,二级以下医院1000元;

  (四)终止妊娠

  1.怀孕2个月以内终止妊娠(未住院),标准为400元。

  2.怀孕2个月以上终止妊娠(住院):三级医院2000元,二级医院1500元,二级以下医院1000元;超过6个月以上,每增加一月,增加200元。

  第二十一条  企业女职工在《甘肃省人口与计划生育条例》规定的产假期间,单位应当按照《中华人民共和国劳动法》等相关法律法规发放产假工资,产假工资低于生育津贴标准的,由基本医疗保险基金补足差额。生育津贴标准为职工本人上年度月平均缴费工资÷30×产假天数。差额、全额财政拨款单位的女职工在产假期间的工资按原渠道发放,不享受生育津贴。

  第二十二条  异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员,在办理异地就医备案手续后,在备案地所发生的住院医疗费用,按本市住院报销相关规定执行。转诊转院人员办理异地就医备案手续后,在备案地就医所发生的住院费用,执行转外治疗的相关政策。

  第二十三条  城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病分三大类33种:

  Ⅰ类(7种):尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段)、慢性再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害、恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植抗排异治疗。

  Ⅱ类(13种):精神分裂症、抑郁症、躁狂症、慢性肾炎并发肾功能不全、肝硬化(失代偿期)、脑瘫、癫痫、心脏病并发心功能不全、心脏瓣膜置换抗凝治疗、急性心肌梗塞介入治疗术后、强直性脊柱炎、重症肌无力、股骨头坏死。

  Ⅲ类(13种):高血压病(Ⅱ级及以上)、冠心病二级预防治疗、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿(类风湿)性关节炎、慢性活动性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗)、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、糖尿病伴并发症、椎间盘突出、重症帕金森氏病、支气管哮喘、血小板减少性紫癜、老年痴呆症、甲状腺功能亢进(减退)。

  经市、县(市、区)医保经办机构确定的医疗机构检查确诊,市、县(市、区)医保经办机构批准,患有以上特殊慢性病的参保人员,可在定点医疗机构门诊治疗或在定点零售药店购药治疗。所发生的医疗费用,在城镇职工基本医疗保险“三个目录”范围内,不设起付标准,报销比例为50%。Ⅰ类尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段)每人年度累计报销限额为6万元,其他疾病每人年度累计报销限额为3万元;Ⅱ类疾病每人年度累计报销限额为2万元,Ⅲ类疾病每人年度累计报销限额为1万元。特殊慢性病门诊医疗费用(除Ⅰ类尿毒症透析治疗)与住院医疗费用合并计算,报销总额不超过当年城镇职工基本医疗保险最高支付限额。

  第二十四条  职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为每人每年80000元,生育待遇支付不计入最高支付限额内。

  第二十五条  有下列情形之一的,统筹基金不予支付:

  1.在非定点医疗机构、零售药店就医和购药所发生的费用;

  2.普通门诊医疗费用;

  3.不符合甘肃省城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施项目范围标准的医疗费用;

  4.违反国家和省、市人口和计划生育法规政策发生的生育医疗费用、生育津贴;

  5.在国外或港澳台地区发生的医疗费用;

  6.因违法犯罪、打架斗殴、自残、自杀、酗酒、吸毒以及

  整形、美容手术发生的医疗费用;

  7.交通事故、医疗事故、意外事故等明确由他人承担医疗费用责任的;

  8.应由工伤保险支付的费用;

  9.按有关规定不予支付的其它情形。

  第二十六条  用人单位和职工履行缴费义务后,职工个人从次月起享受基本医疗保险待遇。用人单位及职工累计欠缴3个月基本医疗保险费,职工停止享受基本医疗保险待遇和生育保险待遇。因欠缴城镇职工基本医疗保险费而停止享受基本医疗保险待遇和生育保险待遇的用人单位及其职工,在足额补缴城镇职工基本医疗保险费(含滞纳金)并在原登记机构办理相关手续之后,职工从次月起继续享受基本医疗保险待遇和生育保险待遇。

  第五章  基金管理

  第二十七条  城镇职工基本医疗保险基金实行“收支两条线”管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,单独建账、专款专用,任何部门和个人不得挪用。

  第二十八条  生育保险与职工基本医疗保险合并实施后,不再单列生育保险基金收入,在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。

  第二十九条  全市城镇职工基本医疗保险基金实行市级统筹管理,基金收入全部纳入市级城镇职工基本医疗保险基金财政专户。基金由税务部门统一征缴、医保部门统一支付、财政部门统一管理,实行基金统收统支。市、县(市、区)财政部门设立城镇职工基本医疗保险基金财政专户,税务部门设立基金收入专户,医保部门设立基金支出专户。

  第三十条  用人单位和个人应缴纳的基本医疗保险费,由市、县(市、区)医保经办机构负责核定,用人单位负责收集本单位费用后统一交至同级税务部门。县(市、区)财政部门对税务部门当期征缴的基金必须按月上解市财政专户。支付基金每月由市医保中心根据县(市、区)医保部门申请预拨一次,年终统一结算。

  第三十一条  建立健全基金风险预警机制,各级医保部门要加强对基金运行情况监测,及时统计分析基金相关指标,做好基金运行分析和收支预测预警,实现对基金收支和保障能力的科学预判,有效规避基金风险。

  第六章  医疗服务管理

  第三十二条  参保职工须持社会保障卡到定点医疗机构就医。接诊的定点医疗机构负责对参保就医人员身份进行核实登记。

  第三十三条  参保职工就医发生的医疗保险费,个人自付的部分由本人支付,应由统筹基金支付的部分由市、县(市、区)医疗保险经办机构每月与定点医疗机构结算。

  第三十四条  参保职工原则上在市内的定点医疗机构就医。确需在市域外医疗机构就诊的,应按规定办理转诊转院手续。

  第三十五条  城镇职工基本医疗保险的医疗机构和零售药店实行定点协议管理。定点医疗机构、定点零售药店必须具备合法的执业许可证、经营资格及相关条件。市、县(市、区)医保部门分别与定点单位签订医疗服务协议,进行协议管理,每年对所属两定机构工作进行考核,对于考核不合格的,取消定点资格。

  第三十六条  定点医疗机构、定点零售药店要严格执行甘肃省城镇职工基本医疗保险“三个目录”,规范医疗行为,严格履行医疗服务协议。

  第七章  工作职责

  第三十七条  市级医保部门作为城镇职工基本医疗保险的行政主管部门,负责建立和完善统一的基本医疗保险政策、筹资标准、待遇水平和统筹基金支付范围;对市、县(市、区)定点医疗机构、定点零售药店实施监督管理;对基本医疗保险工作责任目标进行考核。市级经办机构负责制定城镇职工基本医疗保险业务经办流程,承办市本级城镇职工基本医疗保险业务经办工作,对市本级两定机构进行协议管理,指导县(市、区)医疗保险经办业务,稽核检查各县(市、区)医保基金收支情况;配合财政部门编制全市基本医疗保险基金年度预算,按期编制统计报表、会计报表和年度决算报表。

  第三十八条  各级财政部门负责足额预算、拨付本级机关事业单位城镇职工基本医疗保险费;对职工医疗保险基金收支管理情况进行监督检查。市级财政部门负责管理纳入财政专户的基本医疗保险基金;会同同级医保部门编报、审核基本医疗保险年度预决算;复核同级医保部门使用医疗保险基金申请并及时拨付。县级财政部门负责会同同级医保部门编报县(市、区)职工基本医疗保险年度预决算。

  第三十九条  审计部门负责对医保基金的收支和管理情况进行审计,加强对基金使用和运行的监督,并应依法依规及时纠正基金管理中的违法违规行为。

  第四十条  卫健部门依法负责医疗机构和医疗服务全行业监管,加强医疗服务质量、安全和行为监管,建立完善医疗质量管理与控制体系、医疗安全与风险管理体系,提升医护人员业务素质,规范医疗机构诊疗行为,提高医疗服务水平。

  第四十一条  县(市、区)医保部门负责承办本县(市、区)城镇职工医疗保险业务工作,对本县(市、区)两定机构进行协议管理;负责辖区内定点医疗机构医疗保险医疗费用审核结算和日常管理服务工作;负责编制本县(市、区)统计报表、会计报表和年度决算报表。

  第八章  法律责任

  第四十二条  用人单位、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员和参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的,严格按照《中华人民共和国社会保险法》等法律法规的规定进行处罚。

  第四十三条  医疗保险部门及其工作人员在工作中利用职权徇私舞弊、以权谋私,以及工作失职造成城镇职工基本医疗保险基金损失的,追回经济损失,对直接负责的主管人员及其直接责任人依法依规追究责任。

  第九章  附  则

  第四十四条  离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗保险待遇不变,具体仍按照国家有关规定执行。

  第四十五条  各县(市、区)在统一执行城镇职工基本医疗保险政策的基础上,要建立完善公务员医疗补助和企业职工大额医疗保险制度,健全和完善多层次的医疗保障体系,形成相互补充,相互配套的医疗保险制度,不断提高参保职工的医疗保障水平。

  第四十六条  本办法实施后,城镇职工基本医疗保险相关政策与本办法不一致的,按本办法执行。

  第四十七条  本办法自2020年1月1日起执行,有效期5年。

承办单位:平凉市人民政府政务公开办公室

版权所有:平凉市人民政府政务公开办公室 未经允许 请勿复制或镜像

联系电话:0933-8350158 邮箱:plszwgkb@163.com 技术支持:北京拓尔思信息技术股份有限公司